【林以志醫師】女性睡眠呼吸中止症治療發展與國際趨勢

在門診的時候，我們常遇見男生被自己的太太或是女友押來治療，多半都是因為枕邊人受不了病人的打呼，而想要尋求醫療的幫助，但是卻很少遇到女性病人來求診。然而,真的只有男生會打呼嗎?只有男生有睡眠呼吸中止的問題嗎?

 回顧過去的文獻，在1993年新英格蘭醫學期刊就有指出，中年人罹患睡眠呼吸中止症的男生約是24%，而女生是9%[1]。而在2012一篇歐洲的研究指出，女性病患其實比想像中的還要多，20-70歲的族群，約有50%具有睡眠呼吸中止的問題；55-70的病人，則有14%是屬於嚴重的睡眠呼吸中止，若是病人為肥胖病人，則會高達30%有嚴重睡眠呼吸中止[2]。

 既然統計的資料有相當程度的比例，那麼為什麼在臨床上，我們並沒有遇到這樣多的女性病患呢？我們可以從幾個方面來探討。

  • 不淑女的形象

基本上，打呼本身就帶有負面形象，跟一個女生說妳剛剛睡覺打呼，其實跟當面指出他放屁，一樣都是讓人尷尬，所以基本上不會有人這樣白目，直接跟枕邊人說出事實。因此女生通常不太會被告知打呼，即使旁人真的聽到了，多半也是至親好友才敢告知。而研究發現，不像是一般的男性病患，女性病患求診多半是單獨前往就醫，這或多或少也顯示出，女性病患對於打呼這件事情，比男性病患更感到害羞、不自在[3]。然而，這對醫師來說，少了一個目擊者可以提供是否有觀察到打呼、甚至是呼吸中止的情形，因此少了一個有效的證據來幫助診斷。

  • 男女症狀大不同

對於睡眠呼吸中止的評估，臨床上，在診間時醫師最常使用的是為愛普沃斯嗜睡量表Epworth Sleepiness Scale（ESS）, 用問卷的方式來快速評估病人的症狀。

愛普沃斯嗜睡量表Epworth Sleepiness Scale（ESS）滿分是24分,一般定義為:8分以下為正常,8-10分是灰色地帶（gray zone）,10-12分是輕微嗜睡, 12分以上是嗜睡。以男性來說，最常見的症狀是1.打鼾(snoring ) 2. 觀察到呼吸中止(witnessed apneas) 3.白天過度嗜睡(excessive daytime sleepiness),然而，女性則是較常以頭痛、焦慮、沮喪、失眠、心悸、做惡夢、甚至幻覺、腿部不安(Restless legs)來表現，如果單用問卷來評估女性病患，也就是用男性症狀來評估女性病人,很容易就會將病人排除於睡眠呼吸中止[4]，甚至轉往其他科別做治療，而因此延誤了正確就醫的時間。

  • 睡眠結構的差異

相對於男性而言,女性要花比較久的時間入睡; 如果一對夫妻同時上床，這時候丈夫已經呼呼大睡，而太太往往卻還沒有入睡，即使後來太太發生了打呼或是睡眠呼吸中止的情形，這時因為先生已經睡著了，所以並沒有辦法像女生一樣，觀察到枕邊人睡眠時是否有異狀[5]。此外，女生一但入睡，通常較不會醒來，而以腦波來說，也呈現較多的慢波(深度睡眠)。如果以呼吸中止發生的時間來看，男生多發生在非快速動眼期NREM，而女生在發生在快速動眼期REM[6]。以睡眠過程來說，非快速動眼期是睡眠的建立期，而快速動眼期則為睡眠的轉換期，由於發生的時間不相同，因此對於大腦所造成的傷害也不同，自然引起的症狀也會有所差異。

從解剖生理來看

圖片來源

一個以MRI來進行評估的研究發現, 女性的舌頭比較短、軟顎比較短、呼吸道比較短、在喉部的軟組織較少[7]，一般來說，一個比較短小的呼吸道，應該比較容易塌陷，但是為什麼在臨床上，男性病人比較多，而且症狀也比較嚴重呢?

實際上，男性的口咽比較長、比較軟,舌頭比較大、比較胖、位置也較為偏後方, 因此反而讓這個比較大的呼吸道,容易發生塌陷,而造成睡眠時容易發生呼吸中止的情況。

另外一個重要的差異,就是脂肪組織分布的不同.我們都是知道肥胖是睡眠呼吸中止症的危險因子,越嚴重的肥胖就容易導致越嚴重的睡眠呼吸中止,不管是對於男性或是女性的病人都符合此現象.然而,有趣的是,具有相同程度的睡眠呼吸中止病人,女性病人往往比男性病人要更為肥胖[9].而相同的BMI(評估肥胖程度),男性病人往往也具有較高的平均體重、脂肪組織、以及頸圍.從一篇以MRI來評估男女結構差異的研究發現,會出現這樣的現象,最主要就是因為在同樣肥胖的病人身上,女性病人有較少的喉部脂肪以及頸部軟組織[10].一個比較狹窄的呼吸道,自然就比較容易發生阻塞或是塌陷的情形.

  • 女性賀爾蒙

女性荷爾蒙具有維持上呼吸道的通暢,以及促進呼吸的能力.以黃體激素而言,當血中的二氧化碳濃度偏高,或是血氧濃度降低時,會刺激化學受器,以提升換氣,同時亦會增加上呼吸道的肌肉張力[11].除此之外,賀爾蒙亦影響身體的脂肪分佈,停經婦女會有較多的脂肪組織,而脂肪也會較易出現在上半身.在停經的婦女身上,我們發現颏舌肌（genioglossus）肌肉張力較低,但是當使用了兩週的賀爾蒙替代了法後,又會有明顯的改善[12].

  • 懷孕時的改變

懷孕時,女生會因為增加得到睡眠呼吸中止症的風險,主要的原因包括：逐漸變大的子宮,提高了橫隔膜的位置,因而改變呼吸機制[13].除此之外,懷孕時,頸圍會增加,鼻部的通暢度降低,喉部水腫的情況也增加,都會導致睡眠呼吸中止的風險上升.亦有研究發現,若是在懷孕時發生打鼾的情況,也會增加妊娠高血壓(pregnancy-induced hypertension)以及子宮內胎兒生長遲滯(Intrauterine growth retardation)的機率[14].

  • 其他相關研究

我們都知道睡眠的重要性,睡得好精神就好,但是對於女性來說,還有其他的好處嗎？答案是肯定的, 2013年,由知名化妝品公司雅詩蘭黛在University Hospital 做了一份研究,發現當女性睡眠不夠充足時,會容易加速呈現皮膚老化的情形、降低皮膚自身因為環境因子(如UV light、環境毒素)造成傷害的修補、整體的顏面外觀也會較不美觀.

  • 治療方面

和男性病患相比,女性病患睡眠呼吸中止的程度較為輕微,但截至目前為止,並沒針對不同性別來進行不同治療的研究.目前治療的策略還是和男性病患相似.

經過多頻道睡眠生理檢查PSG，確診為睡眠呼吸中止的病人建議先由耳鼻喉科評估呼吸道，包括內視鏡、電腦斷層、X-ray，看看上呼吸道是否有明顯阻塞的地方，可用手術先行改善，再使用正壓呼吸器CPAP治療,往往都可以得到不錯的結果。

  • 國際趨勢

睡眠呼吸中止症並不像是攝護腺肥大or卵巢癌是單一性別的疾病,不管是男性或是女性都有可能發生,所以別再只用男性病患的症狀來評估女性了,而問卷以及數據的評估、以及治療,應該要更加的注重個別差異化.

當我們在診間遇到病人的伴侶抱怨枕邊人打呼太大聲,以至於影響到他的睡眠時,我們不僅僅只是需要關心打呼的病人,還需要同時評估,另外一位是否同時也有睡眠呼吸方面的問題.

當女性病人有失眠、情緒低落、心悸、做惡夢、甚至幻覺時,我們不僅僅只是評估她是否是為更年期、有無憂鬱症等相關精神疾病,還需要同時評估她的呼吸道是否狹窄、是否有睡眠呼吸中止的情況, 而這需要耳鼻喉科、精神科、神經內科、復健科、以及婦產科一起來合作,唯有透過團隊治療,才能減少誤診,以及提供病人全人的醫療.

 

Reference:

  1. Young, T., et al., The occurrence of sleep-disordered breathing among middle-aged adults. N Engl J Med, 1993. 328(17): p. 1230-5.
  2. Franklin, K.A., et al., Sleep apnoea is a common occurrence in females. Eur Respir J, 2012.
  3. Quintana-Gallego, E., et al., Gender differences in obstructive sleep apnea syndrome: a clinical study of 1166 patients. Respir Med, 2004. 98(10): p. 984-9.
  4. Baldwin, C.M., et al., Associations between gender and measures of daytime somnolence in the Sleep Heart Health Study. Sleep, 2004. 27(2): p. 305-11.
  5. Valencia-Flores, M., et al., Gender differences in sleep architecture in sleep apnoea syndrome. J Sleep Res, 1992. 1(1): p. 51-53.
  6. O’Connor, C., K.S. Thornley, and P.J. Hanly, Gender differences in the polysomnographic features of obstructive sleep apnea. Am J Respir Crit Care Med, 2000. 161(5): p. 1465-72.
  7. Anttalainen, U., et al., Women with partial upper airway obstruction are not less sleepy than those with obstructive sleep apnea. Sleep Breath, 2013. 17(2): p. 873-6.
  8. Lin, C.M., T.M. Davidson, and S. Ancoli-Israel, Gender differences in obstructive sleep apnea and treatment implications.
  9. Sleep Med Rev, 2008. 12(6): p. 481-96. Jordan, A.S., et al., Respiratory control stability and upper airway collapsibility in men and women with obstructive sleep apnea. J Appl Physiol, 2005. 99(5): p. 2020-7.
  10. Mohsenin, V., Effects of gender on upper airway collapsibility and severity of obstructive sleep apnea. Sleep Med, 2003. 4(6): p. 523-9.
  11. Tremollieres, F.A., J.M. Pouilles, and C.A. Ribot, Relative in uence of age and menopause on total and regional body composition changes in postmenopausal women. Am J Obstet Gynecol, 1996. 175(6): p. 1594-600.
  12. Popovic, R.M. and D.P. White, Upper airway muscle activity in normal women: in uence of hormonal status. J Appl Physiol (1985), 1998. 84(3): p. 1055-62.
  13. Weinberger, S.E., et al., Pregnancy and the lung. Am Rev Respir Dis, 1980. 121(3): p. 559-81.
  14. Macey, P.M., et al., Heart rate responses to autonomic challenges in obstructive sleep apnea. PLoS One, 2013. 8(10): p. e76631.

文章來源：雙和醫院耳鼻喉科 林以志醫師 撰

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